El derecho a la salud en crisis: desafíos actuales

El alto costo de la salud: cuando las obras sociales y prepagas incumplen, la justicia es la última carta

En las últimas horas, se ha reavivado el debate sobre el cumplimiento efectivo del derecho a la salud, un derecho humano básico y constitucional que, en la práctica, enfrenta obstáculos sistemáticos. Las obras sociales y las empresas de medicina prepaga manejan una burocracia interna excesiva y deliberada, cada una con sus propias reglas, pero con un objetivo común: desgastar a los afiliados o clientes ante cualquier pedido de cobertura.

Para abordar responsablemente la noción del derecho a la salud, primero deberíamos ponernos de acuerdo en algo: su satisfacción, sobre todo en prevención, es definitivamente una inversión. La detección temprana de enfermedades, los estudios y tratamientos de rutina, y la asistencia correcta y sistemática evitan, sin dudas, males mayores. No hay estadísticas serias al respecto, pero el control estricto de embarazos, de los niños en sus primeros años, de personas con patologías crónicas o de los adultos mayores, necesita protección. En cada una de estas asistencias, existen familias enteras -hijos, padres, hermanos, parejas- que ven alterada su vida ante un sistema deficiente. Asimismo, la capacidad productiva de una sociedad depende, en gran medida, de la salud de sus integrantes.

El incremento de los reclamos judiciales

Las presentaciones judiciales de afiliados a obras sociales y beneficiarios de medicina privada se han incrementado en los últimos años como consecuencia directa de dos factores: la situación económica general y las políticas públicas en materia de salud. Tras la fuerte devaluación de principios del año pasado, los costos para las prestadoras se incrementaron considerablemente. El efecto inmediato en las prepagas fue trasladarlo a los usuarios, mientras que las obras sociales que subsisten por el aporte de los trabajadores no corrieron la misma suerte, ya que los salarios cayeron abruptamente. Una consecuencia directa fue el recorte de prestaciones, mayor burocracia para su autorización y más denegatorias a los pedidos formales de los afiliados.

En el caso de Oser (ex Iosper), por ejemplo, se reajustaron los coseguros de casi todas las prestaciones de una manera escandalosa, repercutiendo directamente en los reclamos por cobertura. Antes, mucha gente prefería pagar ciertos servicios por comodidad o porque eran medianamente accesibles. Luego de la implementación de los nuevos montos, en su mayoría se tornaron inaccesibles para el empleado promedio, incrementando primero los reclamos administrativos y, ante la denegatoria o demora, los reclamos judiciales.

El amparo: una herramienta que salva vidas

Ya sabemos que el derecho a la salud está protegido por la Constitución Nacional y por leyes nacionales y provinciales. La acción de Amparo, a su vez, es una vía rápida de acceso a la justicia que busca garantizar el ejercicio de un derecho vulnerado de manera eficaz. Son derechos que no pueden esperar largos procesos judiciales porque se tornaría abstracto su cumplimiento. Es por eso que, con la sola presentación de las pruebas ante el juez, acreditando su urgencia, se dicta una resolución que obliga a su cumplimiento. El objeto es siempre una necesidad urgente: una medicación, un estudio, insumos médicos, cobertura de internaciones, operaciones u honorarios.

¿Cuál es el costo real del incumplimiento?

La pregunta clave es: ¿cuál es el costo que acarrea el incumplimiento de la ley? Un análisis superficial puede llevar a conclusiones erróneas. Primero: ¿cuántas personas recurren a la justicia ante un incumplimiento de su obra social? ¿Cuál es el costo real de la prestación denegada? Cada caso es distinto, existiendo reclamos por prestaciones millonarias y otros por algunos cientos de miles. Los honorarios profesionales en las acciones de amparo son bastante rígidos y no dependen del costo de la prestación reclamada; en muchos casos, superan ampliamente ese costo original, siendo más caro el proceso judicial que el objeto del reclamo.

Por lo dicho, resulta muy difícil establecer cifras en cuanto a los costos y beneficios para las Obras Sociales o Prepagas al denegar coberturas. A criterio de especialistas, es mucho mayor el número de afiliados que no reclaman, sea porque pagan las prestaciones de su bolsillo o porque directamente desisten de realizarlas, lo que resulta en un “ahorro” para la empresa. Asimismo, entre la petición del afiliado, la interposición de un recurso y la efectivización de la medida, se dilata el gasto por parte de la obligada.

Concluyendo, cuando el afiliado recurre a la justicia lo hace tras un devenir de gestiones infructuosas, con pérdidas de tiempo, dinero y salud, sabiendo que es la última carta. Quienes reclaman lo hacen angustiados, enfermos, desesperados. La herramienta judicial del “Amparo” salva vidas. Las llamadas “industrias de los juicios” -haciendo un paralelismo con la materia laboral- nunca existirían si la ley se cumple. Si existe una acción de amparo y una resolución favorable, es porque hay un derecho humano vulnerado que debe ser satisfecho y el obligado a ello ha violado la ley.

Fuente: Orilla y Media
(*) Por Selva Chesini, Abogada